Основные аспекты лечения артериальной гипертензии
Е.В. Желтухова. Доцент к.м.н.
А.В. Березников.
Под редакцией профессора д.м.н. Г.И. Нечаевой.
Если пациент отнесен к группе высокого и очень высокого риска, то следует назначить немедленный прием препаратов по поводу артериальной гипертензии и других факторов риска или сопутствующих заболеваний.
Поскольку группа больных среднего риска чрезвычайно гетерогенна по уровню АД и характеру факторов риска, то решение о сроке начала медикаментозной терапии принимает врач. Допустимо мониторирование АД в течение нескольких недель (до 3-6 мес) для принятия решения о назначении лекарственной терапии. Ее следует начинать при сохранении уровня АД более 140/90 мм рт. ст.
В группе низкого риска следует провести длительное наблюдение за больным (6-12 мес) перед принятием решения, назначать ли ему лекарственную терапию. Лекарственную терапию в этой группе назначают при сохраняющемся уровне АД 150/95 мм рт. ст. и выше.
Когда следует проводить лечение в стационаре?
Показания к госпитализации:
- Неясность диагноза и необходимость проведения специальных (чаще, инвазивных) исследований для уточнения природы АГ.
- Трудность в подборе медикаментозной терапии на догоспитальном этапе (частые кризы, резистентная к проводимой терапии АГ).
Показания к экстренной госпитализации:
- Гипертонический криз, не купирующийся на догоспитальном этапе.
- Гипертонический криз с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии.
- Осложнения ГБ, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения (инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения, отек легких).
Зачем менять образ жизни?
Мероприятия по изменению образа жизни позволят:
- снизить уровень АД у каждого конкретного больного;
- уменьшить потребность в антигипертензивных препаратах и максимально повысить их эффективность;
- повлиять на другие имеющиеся факторы риска;
- осуществить первичную профилактику ГБ и снизить риск сопутствующих сердечно-сосудистых расстройств на уровне популяций.
Что включает в себя коррекция образа жизни?
Она включаеют в себя:
- Отказ от курения
- Снижение массы тела
- Снижение употребления алкогольных напитков
- Увеличение физических нагрузок
- Снижение употребления поваренной соли
- Комплексное изменение режима питания (увеличение употребления растительной пищи, уменьшение употребления насыщенных жиров, увеличение в рационе калия, кальция и магния).
Какие основные принципы лежат в основе подбора медикаментозной терапии?
- применять низкие дозы антигипертензивных средств на начальном этапе лечения, начиная с наименьшей дозировки препарата с целью уменьшения неблагоприятных побочных эффектов. Если имеется хорошая реакция на низкую дозу данного препарата, но контроль АД все еще недостаточен, целесообразно увеличить дозировку этого препарата при условии его хорошей переносимости;
- использовать эффективные комбинации небольших доз антигипертензивных препаратов с целью максимального снижения АД при минимальных побочных эффектах. Это означает, что при неэффективности одного препарата предпочтение отдается добавлению малой дозы второго препарата, а не повышению дозировки исходного. В этом контексте удобным и перспективным является использование в комбинациях фиксированных низких доз, которые все чаще применяются в мире;
- проводить полную замену одного класса препарата на другой класс препаратов при низком эффекте или плохой переносимости без увеличения его дозировки или добавления другого лекарства;
- применять препараты длительного действия, обеспечивающие эффективное снижение АД в течение 24 ч при однократном ежедневном приеме. Это снижает размахи колебаний АД, улучшает качество контроля заболевания и в большей степени способствует снижению сердечно-сосудистого риска.
Какие критерии выбора конкретного антигипертензивного препарата?
В настоящее время для начала лечения больных с АГ может быть использован любой из 6 основных классов антигипертензивных препаратов. На выбор конкретного препарата оказывают влияние многие факторы, среди которых наиболее важными являются следующие:
- имеющиеся факторы риска у данного больного;
- наличие поражений со стороны органов-мишеней, клинических проявлений сердечно-сосудистых заболеваний, болезней почек и сахарного диабета;
- наличие сопутствующих заболеваний, которые могут способствовать или ограничивать использование антигипертензивного препарата того или иного класса;
- индивидуальные реакции больных на препараты различных классов;
- вероятность взаимодействия с препаратами, которые пациент использует по другим поводам;
- стоимость лечения и, связанная с этим, его доступность.
Рекомендуемые группы препаратов
- Диуретики
- Ингибиторы АПФ
- Блокаторы рецепторов к ангиотензину II
- В-блокаторы
- Блокаторы кальциевых каналов
- А-блокаторы.
Другие препараты
Применение препаратов центрального действия, таких как клонидин, резерпин, метилдопа рекомендуется в качестве терапии резерва, так как они обладают достаточно большим количеством побочных эффектов. Более перспективными в качестве препаратов выбора при начале лечения больного с АГ являются новые препараты из этой группы - агонисты имидазолиновых рецепторов - моксонидин и рилменидин, вызывающие существенно меньшее количество побочных эффектов.
В случае, если (из соображений стоимости лечения) в качестве первой линии используются препараты нейротропного действия, их дозы должны быть уменьшены и должны использоваться комбинации с другими антигипертензивными средствами (мочегонные). Применение прямых вазодилататоров (гидралазин, миноксидил) также не рекомендуется в качестве первой линии терапии.
Какие комбинации гипотензивных препаратов целесообразно использовать при артериальной гипертензии?
Использование для монотерапии препаратов основных классов в рекомендуемых дозах обеспечивает снижение АД в среднем на 7-3 мм рт. ст. для систолического и на 4-8 мм рт. ст. для диастолического АД. Причем достигнуть снижения АД до нормальных величин при монотерапии удается только у 30% больных (результаты исследования НОТ, 1998 г.). Поэтому у большинства пациентов проводится комбинированная терапия, которая вызывает более эффективное снижение АД по сравнению с монотерапией (2 раза и более). Эффективные комбинации препаратов
- диуретик и b-блокатор.
- диуретик и ингибитор АПФ (или АII антагонист).
- антагонист кальция (дигидропиридиновый) и b-блокатор.
- антагонист кальция и ингибитор АПФ.
- a-блокатор и b-блокатор.
- Препарат центрального действия и диуретик.
В эффективных комбинациях используют препараты различных классов для того, чтобы получить дополняющий друг друга эффект путем сочетания препаратов с различными механизмами действия, и с одновременным сведением до минимума взаимодействий, которые ограничивают снижение АД.
Как осуществляется динамическое наблюдение и корригирование лечения?
- Достижение и поддержание целевых уровней АД требует динамического наблюдения за больным, с контролем за соблюдением рекомендаций по изменению образа жизни, регулярностью антигипертензивной терапии и ее коррекцией в зависимости от эффективности и переносимости лечения. При динамическом наблюдении решающее значение имеет достижение индивидуального контакта между больным и врачом, система обучения пациентов, повышающая восприимчивость больного к лечению.
- После начала терапии больного с АГ необходим повторный визит (не более чем через 1 мес) для контроля адекватности лечения, наличия побочных эффектов, а также правильности соблюдения больным рекомендаций.
- Если контроль АД достигнут, то дальнейшие визиты к врачу для мониторирования эффективности терапии и факторов риска назначаются 1 раз в 3 мес у больных с высоким и очень высоким риском и 1 раз в 6 мес у больных со средним и низким риском.
- При недостаточной эффективности терапии, снижении чувствительности к препарату производится его замена или присоединение другого препарата с последующим контролем не более чем через 1 мес.
- При отсутствии должного антигипертензивного эффекта возможно добавление 3-го препарата (один из препаратов в таком случае должен быть мочегонным) с последующим контролем.
- У больных из группы высокого и очень высокого риска лечение может начинаться сразу с применения 2 препаратов, а интервалы между визитами для титрования дозы и интенсификации терапии должны быть сокращены.
- При так называемой "резистентной АГ" (если не достигается снижение АД менее 140/90 при терапии 3 препаратами в субмаксимальных дозах), следует убедиться в отсутствии объективных причин резистентности (не диагностированная вторичная АГ, несоблюдение больным режима приема препаратов или рекомендаций по соблюдению образа жизни, например избыточное употребление соли, прием сопутствующих препаратов, ослабляющих эффект терапии, неправильное измерение АД (неадекватный размер манжеты). В случае истинно резистентной АГ следует направить больного для лечения в специализированное отделение.
При стойкой нормализации АД (в течение года) и соблюдении мер по изменению образа жизни у пациентов в группах низкого и среднего риска возможно постепенное уменьшение количества и дозы применяемых препаратов. При снижении дозы или уменьшении числа используемых препаратов следует увеличить кратность визитов к врачу, для того, чтобы убедиться в отсутствии повышения АД.